Подать заявку

Фамилия Имя Отчество

Степень родства

e-mail

Контактный телефон

Населенный пункт

Имя ребенка

Пол ребенка

Дата рождения ребенка

В каком возрасте и какой специалист (ФИО) выставил ребенку диагноз

Количество баллов по Анкете оценки эффективности лечения аутизма (АТЕС), ссылка на анкету есть в меню нашего сайта

Оформлена ли инвалидность, по какому диагнозу

Подтверждаю свое желание стать участником Группы поддержки, с правилами группы ознакомился и согласен

Подтверждаю

Согласен/согласна на хранение и обработку моих персональных данных согласно поправкам к закону 152-ФЗ "О персональных данных"
согласен/согласна