г. Иркутск, м-н Первомайский, 24, а/я 66 autgroup@mail.ru +7 964 280 60 43

Подать заявку

Фамилия Имя Отчество

Степень родства

e-mail

Контактный телефон

Населенный пункт

Имя ребенка

Пол ребенка

Дата рождения ребенка

В каком возрасте и какой специалист (ФИО) выставил ребенку РДА

Количество баллов по Анкете оценки эффективности лечения аутизма (АТЕС)*

Оформлена ли инвалидность, по какому диагнозу

Подтверждаю свое желание стать участником Группы поддержки, с правилами группы ознакомился и согласен

Подтверждаю

Согласен/согласна на хранение и обработку моих персональных данных согласно поправкам к закону 152-ФЗ "О персональных данных"
согласен/согласна